Eine gute Nachricht vorweg
Laut der Webseite des Bundesministeriums für Gesundheit haben alle (also auch ältere Patienten) gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation und können sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen. Das Bundesgesundheitsministerium schrieb dazu auch einen Brief an die Aufsichtsbehörden.

BANDSCHEIBENPROLAPS
Prolaps einer Bandscheibe

Ein Bandscheibenprolaps sollte nur dann operiert werden und darüber sind sich die Fachleute einig, wenn es durch den Vorfall der Bandscheibe zu einer Ner venlähmung bzw. Nervenschädigung gekommen ist. Leider sehen wir in der Klinik nicht wenige Patienten bei denen eine solche Indikation (= Anzeige) nicht vorlag und bei denen die Schmerzen trotz Operation (z.B. Laminektomie, Nukleotomie, Diskotomie, Diskektomie) weiterhin bestehen, oder sogar noch schlimmer geworden sind. Man fragt sich natürlich in diesen Fällen, warum nicht schon vor der Operation eine schmerztherapeutische Behandlung versucht wurde.

Die Bandscheibe wird auch als Zwischenwirbelscheibe bezeichnet. Sie besteht aus einem weichen Kern (Nucleus pulposus) und einem umgebenden Faserknorpelring (Anulus fibrosus) und ist auf der Ober- und Unterseite von einer dünnen, fest verwachsenen Hyalinknorpelschicht bedeckt.

Die Bandscheiben verbinden die einzelnen knöchernen Wirbelkörper miteinander und stabilisieren so die Wirbelsäule. Aufgrund ihrer druckelastischen Eigenschaft wirken sie darüber hinaus wie "Stoßdämpfer".

Von den drei (Haupt-) Abschnitten der Wirbelsäule ist die Brustwirbelsäule in nur 0,3 bis 2 Prozent der Fälle von einem Bandscheibenprolaps betroffen, weil in diesem Wir belsäulenbereich die geringsten statischen Belastungen auftreten.
Auch an der Halswirbelsäule kommt eher seltener zu einem Bandscheibe n prolaps und dieser tritt meist erst im späteren Alter auf, etwa zwischen 40 und 60 Jahren.
Am häufigsten tritt ein Bandscheibenprolaps im Bereich der Lendenwirbelsäule auf, weil hier die statische Belastung am größten ist, bevorzugt im Alter zwischen 30 und 50 Jahren.

Wie entsteht nun eine Bandscheibenprolaps ?

Der Wassergehalt des Gallertkernes der Bandsche ibe nimmt im Laufe der Zeit ab und damit die Elastizität, wodurch die Beweglichkeit beeinträchtigt wird. Der Faserring verliert allmählich seine Haltefunktion, wird rissig und teilweise für die Gallertmasse durchlässig. Bereits in dieser Phase ist ein Bandscheibe n prolaps möglich.
Bei einem Bandscheibenprolaps kommt es je nach Ausmaß neben Schmerzen zu Reflexausfällen oder gar Paresen (= Lähmungen).
Dieses Gesundheitsproblem ist auch durch eine Operation letztlich nicht zu lösen. Der beschriebene typische Ablauf des Abnutzungsprozesses macht deutlich, daß auch mit einer Operation die eigentliche Schmerz ursache ja nicht behoben werden kann, im Gegenteil, es besteht sogar die Gefahr, daß der degenerative Prozeß noch beschleunigt wird.
Mit jeder Operation nimmt die Tendenz zur Instabilität zu, abgesehen von den zusätzlichen iatrogenen (= durch die Operation verursachten) Gewebsschädigungen.
Es ist daher zu begrüßen, daß die Indikation (= Anzeige) zur Bandscheibenoperation in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt worden ist. Als Grund für eine Operation ist das Krankheitszeichen "Rückenschmerz" oder „Kreuzschmerz“ in den Hintergrund getreten. Als relative Indikation (= Anzeige) gelten allenfalls unerträgliche, therapieresistente (= nichts hilft) Rückenschmerzen.

Mittlerweile wird sogar generell ein gesundheitlicher Vorteil durch Bandschei benoperationen bezweifelt:
Berlin, 25.10.2007. Wirbelsäulen-Operationen sind auch bei Fachleuten umstritten. Das ist das Ergebnis einer aktuellen Analyse der weltweiten Literatur, die Orthopäden aus Düsseldorf beim diesjährigen Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie in Berlin vorstellten. "Kurzfristig können Operationen bei Bandscheibenvorfällen an der Lendenwirbelsäule helfen, mittel- und langfristig sind die Ergebnisse von operierten und nicht-operierten Patienten gleich", sagte Prof. Dr. med. Peter Wehling vom Zentrum für Molekulare Orthopädie am Donnerstag in Berlin nach Auswertung von circa 1.200 Publikationen. Zu diesem Schluss kommt zum Beispiel die weltweit größte klinische Studie bei 1244 Bandscheibenpatienten. "Die verschiedenen Studien machen deutlich, dass es beim Bandscheibenvorfall keine Standardtherapie gibt. Vielmehr ist ein individuell auf jeden Patienten abgestimmtes Behandlungskonzept auf Basis einer gründlichen Diagnostik gefragt", sagte Wehling. http://idw-online.de/pages/de/news232256

Leider sehen wir in unserer Schmerzklinik relativ häufig Patienten nach Bandschei benoperationen. Man fragt sich natürlich zu Recht, warum wurde eine spezielle Schmerztherapie nicht vorher versucht ??

Beim sog. Cauda-Syndrom (= Rücken mark schädigung mit Lähmung der Beine), ebenso bei motorischen Defiziten (= Beeinträchtigungen der Muskelfunktion), die unter konservativer Therapie (= Behandlung ohne Operation) bestehen bleiben oder gar zunehmen, muß operiert werden, um eine Entlastung herbeizuführen.

Medikamentöse Schmerzbehandlung:

Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheuma mittel), aus dieser Gruppe möglichst lang wirkende und magen schonende wie z.B. Meloxicam. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskel relaxanzien (= Mittel zur Entspannung von Muskeln) (z.B. Orphenadrin, Tolperison) verordnet werden.
Manchmal sind aber die Schmerz zustände nur mit zentral wirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Tilidin, bzw. Tilidin mit Naloxon oder auch Morphin) (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar.
Grundsätzlich sollte aber auch bei derartigen Schmerzen eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden.
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Schmer zen hilfreich) (z.B. Doxepin, Maprotilin) oder Neuroleptika hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Chirotherapie

Ein anderer Ansatz der konservativen Therapie ist die Chirotherapie, bei der vom Arzt versucht wird, den Druck der Hernie auf den Nerv durch Manipulation zu mindern, d.h. der Behandler versucht durch bestimmte Bewegungen und Druckpunkte, den Schmerz des Patienten zu bessern.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) nach Bandscheiben prolaps:

Bei anhaltenden Rückenschmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden.

Infiltrative Lokalanästhesie (= Infiltration mit einem örtlichen Betäubungsmittel) nach Bandscheibenprolaps:

Die einfachste diesbezügliche Therapie besteht in der örtlichen Infiltration der meist verspannten, an die Wir belsäule angrenzenden Muskulatur. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in den Muskeln) nach vorheriger Identifizierung derselben.

Periphere temporäre (= oberflächliche, zeitlich begrenzte) Nervenblockaden:

Zur Unterbrechung segmentaler Reflexkreise, aber auch zur Therapie von Schmerzausstrahlungen eignen sich bei Rückenschmerzen Blockaden (= Betäubungen) der korrespondierenden Nervenwurzel n (= im Schmerzbereich befindliche Nervenaustrittstellen neben der Wir belsäule). Im Lenden bereich auch kontinuierlich mit Katheter (*siehe unten).
Schmerzausstrahlungen in Schulter / Arm, wie sie bei einem Bandscheibe n prolaps der unteren Halswirbelsäule in typischer Weise vorkommen, sprechen zufriedenstellend auf die wiederholte hohe Blockade des Plexus brachialis (= Betäubung des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich) nach Winnie an. Technisch risikoärmer und oft besser wirksam ist jedoch die kontinuierliche, retrograd hohe Plexus brachialis-Blockade mit Katheter (*siehe unten). Dabei ist der interskalenäre (= zwischen Muskeln im seitlichen, unteren Halsbereich) Zugang mit einem etwas höheren Risiko behaftet als bei der axillären Kathetereinpflanzung.

Im Bereich der Be ine können bei entsprechender radikulärer oder pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung (= Schmerzen die auf eine tatsächlich oder scheinbar geschädigte Ner venwurzel zurückzuführen sind) der vordere Oberschenkel nerv (N. femoralis) und / oder der Ischias nerv wiederholt blockiert werden, in hartnäckigen Fällen mit Katheter (* siehe unten).
Ein Bandscheibenprolaps im mehr oberen Lendenwir belsäulenbereich kann zu Schmerzausstrahlung in den Bereich des seitlichen und inneren Oberschenkels führen. Mit der sog. 3-in-1-Blockade gelingt die zusätzliche Betäubung der Ner ven obturatorius und cutaneus femoris lateralis, deshalb auch geeignet zur Behandlung der Meralgia paraesthetica (= Brennschmerzen an der Oberschenkelaußenseite).
Eine Periduralblockade (= rückenmarknahe Betäubung) im Bereich der Halswir belsäule erfordert ein strenge Nutzen-/Risikoanalyse.
Die lumbale Periduralblockade (= rückenmarknahe Betäubung im Lende nbereich), insbesondere kontinuierlich mit Katheter*, ist bei einem bandscheibenbedingten Rücken - bzw. Kreuzschmerz eine sehr effektive Therapiemaßnahme, die allerdings nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte. Bei technischer Beherrschung, adäquater Lokalanästhetika-Dosierung und Beachtung der hygienischen Belange kann das Risiko bei der Anzeige "Rückenschmerzen" als vertretbar eingestuft werden.

Statt mit einem örtlichen Betäubungsmittel können die aufgeführten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden, allerdings ist dabei die oft zu beobachtende, über die Behandlungszeit hinaus anhaltende Wirkung deutlich weniger ausgeprägt.
Bei sehr schweren und sonst kaum behandelbaren Rückenschmerzen kann zur Durchführung rückenmarknaher Blockaden auch eine kleine Schmerzpumpe unter die Haut gepflanzt werden. Das Arzneimittelreservoir der Pumpe wird dann in bestimmten Zeitabständen durch die Haut hindurch mit Hilfe einer Spritze wieder aufgefüllt.

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche Prozesse entstanden sind, hilfreich ist. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche, intensive, längerfristige Blockadebehandlung auch das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen.

Physikalische Therapie:

Auch die Elektrostimulation kann eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig neben der Wir belsäule im Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden.
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist bei Bandscheibenprolaps die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist.
Manche Patienten mit einem Bandscheibenprolaps empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Rückenschmerzen lindern.
Die Verordnung von Massagen ist auch bei Schmerzen nach einem Bandscheibenprolaps nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist aber die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, die Mus kulatur neben der Wir belsäule zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige/suffiziente Mus kulatur eine statische und dynamische Schwäche des Achsenorgans kompensieren kann. Darüber hinaus ist eine Rückenschule sehr hilfreich.
Auch eine Magnetfeldtherapie kann schmerzlindernd wirken.

Andere Therapiemaßnahmen:

Bei einem Bandscheibenprolaps im Lendenwir belbereich wird der Patienten in ein sog. Stufenbett gelegt, d.h. er bekommt einen Quader, z.B. aus Schaumgummi in sein Bett, mit dessen Hilfe er mit abgewinkelten, hochgelagerten Beinen gelagert wird, was den Zug auf den betroffenen Nerven vermindert und so die Beschwerden lindert.

Der Vollständigkeit halber darf auch die Akupunktur nicht unerwähnt bleiben.
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie bzw. Rückenschule). Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Mus kulatur erlernen.
Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. stabilisierende Korsette sollten dem Orthopäden vorbehalten sein.
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind auch bei Bandscheibenprolaps eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen, ebenso Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).

Wenn Schmerzen nach einem Bandscheibenprolaps längerfristig bestehen, ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen, ebenso Anleitungen zur Schmerzbewältigung.

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